Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в специализированные реабилитационные центры и признании утратившими силу некоторых распоряжений

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Номер телефона

+7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7

В дополнение к заявлению о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр сообщаю следующее.

Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Наименование и местонахождение организации <*>

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

выплаты безработным

меры социальной поддержки

пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС)

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

наследуемые и подаренные денежные средства

проценты по банковским вкладам

иные полученные доходы (указать) _____________

---------------------------------------------------------------

Заявляю, что мною/предоставляемым мною гражданином за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить):

взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда ____________________________________________________________

(указать наименование территориального подразделения Федеральной службы судебных приставов)

взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю, что я и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и члены его семьи не имеют дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):

почтовый адрес _______________________________________________________

(указать адрес)

электронный адрес заявителя ____________________________________________

(указать адрес)

через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала

(в случае подачи заявления в электронном виде).

-------------------------------------------------------------

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю. К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя:

_______________

(дата)

_________________

(подпись)

_________________________________

(расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------

заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________