Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в специализированные реабилитационные центры и признании утратившими силу некоторых распоряжений

В ________________________________

     (наименование территориального

__________________________________

управления (отдела) социальной

__________________________________

защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7

Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина) реабилитационной путевкой, реабилитационной курсовкой (нужное подчеркнуть, наименование организации отметить знаком "V"):

в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"

в АУСОНТО "Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Родник"

Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):

путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида старше 12 лет, инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с речевой патологией с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после кохлеарной имплантации и слухопротезирования с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка с речевой патологией с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным зрением с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с сопровождением;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без сопровождения;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания, без сопровождения;

путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего хронические заболевания, с сопровождением;

курсовка на льготных условиях на 18 дней для ребенка-инвалида с сопровождением.

Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

зима весна лето осень

Я, Ф.И.О. _____________________________________________________________

Ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в Специализированный центр Тюменской области.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):

почтовый адрес ________________________________________________________

(указать адрес)

электронный адрес заявителя ____________________________________________

(указать адрес)

через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала

     (в случае подачи заявления в электронном виде).

-------------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись заявителя:

_______________

(дата)

_________________

(подпись)

_________________________________

(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------

заполняется специалистом Центра, Учреждения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов _______________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _____________________

В случае истечения срока действия направления на реабилитацию (срок действия направления 1 год со дня его выдачи) до начала проведения реабилитационных мероприятий новое направление необходимо представить в течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления о необходимости его предоставления.

В отношении детей, имеющие хронические заболевания, необходимо представить документы (сведения) о доходах в течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления о необходимости их предоставления.