"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия на ребенка"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
прошу назначить мне пособие на ребенка (далее - пособие) на совместно
проживающего со мной ребенка: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, а также дата вынесения
решения об установлении опеки (попечительства) при назначении пособия на
ребенка, находящегося под опекой(попечительством))