"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств областного
материнского (семейного) капитала"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного
материнского (семейного) капитала
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
Статус (мать, отец, ребенок) | Дата рождения | ||||||||||||||
Место рождения | Гражданство | ||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||
Наименование | Серия и номер | ||||||||||||||
Дата выдачи | Кем выдан | ||||||||||||||
Сведения о месте жительства и месте пребывания (с даты возникновения права на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал)) | |||||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания | |||||||||||||||
Дата регистрации | Телефон | ||||||||||||||
Адрес (адреса) предыдущего места жительства и места пребывания | |||||||||||||||
Сведения о сертификате на семейный капитал | |||||||||||||||
Номер | Дата выдачи | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение семейного капитала | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Дата рождения (усыновления) | |||||||||||||||
Сведения о других детях | |||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | |||||||||||||
Сведения о супруге | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом) | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания, телефон | |||||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, а также сведения о выдавшей его организации | |||||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации | |||||||||||||||
прошу направить средства семейного капитала на:
1) улучшение жилищных условий на территории Омской области
___________________________________________________________________________
(направление расходования)
в соответствии с подпунктом ________________ пункта 12 Порядка распоряжения
средствами семейного капитала, утвержденного постановлением Правительства
Омской области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по реализации статьи
41.1 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий
граждан" (далее - Порядок распоряжения), в размере ________________________
_______________________________________________ руб. ________________ коп.;
(цифрами и прописью)