"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи
(учет в составе многодетной семьи)"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации многодетной семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)
дата регистрации ______________
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
Вид | Номер (серия) | |||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | ||||||
прошу зарегистрировать мою многодетную семью и учесть в ее составе:
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства (статус) | Дата рождения, гражданство | Адрес места жительства, дата регистрации | Документ, удостоверяющий личность | ||
Вид | Номер (серия) | Кем и когда выдан | |||||
Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
с _______________ 20__ года по _____________ 20__ года в __________________
__________________________________________________________________________;
(наименование органа социальной защиты населения)