"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача сертификата на областной
материнский (семейный) капитал"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________, проживающая(ий) по адресу:
(мать, отец, ребенок)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
дата регистрации ______________, место жительства на дату рождения ребенка,
в связи с рождением которого возникает право на получение областного
материнского (семейного) капитала _________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер (серия) документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Гражданство | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||
прошу выдать сертификат на областной материнский (семейный) капитал
(далее - сертификат) (дубликат сертификата), предусмотренный Кодексом
Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан,
в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)