"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты семьям в связи
с рождением третьего ребенка или
последующих детей в период
с 1 января 2018 года
по 31 декабря 2022 года"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи
с рождением третьего ребенка или последующих детей в период
с 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства и номер телефона (при наличии))
дата регистрации ______________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
Вид | Номер (серия) | |||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | ||||||
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей в период с 1 января 2018 года по 31
декабря 2022 года (далее - ежемесячная денежная выплата), предусмотренную