"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи
(учет в составе многодетной семьи)"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об учете в составе многодетной семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
Вид | Номер (серия) | |||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||
прошу учесть в составе многодетной семьи: _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: ___________
___________________________________________________________________________