"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
(ежегодной) денежной выплаты
многодетным семьям"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной (ежегодной) денежной
выплаты многодетным семьям
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и номер телефона (при наличии))
дата регистрации ______________
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
Вид | Номер (серия) | |||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | ||||||
прошу предоставить ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям (нужное подчеркнуть).
С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты многодетным семьям, в соответствии с Порядком предоставления многодетным семьям меры социальной поддержки, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 13 декабря 2006 года N 161-п, ознакомлен(а). Ранее право на ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям не использовал(а). Ежемесячная (ежегодная) денежная выплата многодетным семьям не предоставлялась.
Предупрежден(а) об обязанности сообщить учреждению, предоставляющему ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям, о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее, в месячный срок со дня наступления таких обстоятельств, в случае прекращения регистрации многодетной семьи.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):