"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение единовременной денежной
выплаты женщинам, награжденным
медалью "Материнская слава", мужчинам,
награжденным медалью "Отцовская доблесть"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной денежной выплаты женщинам,
награжденным медалью "Материнская слава", мужчинам,
награжденным медалью "Отцовская доблесть"
(далее - единовременная выплата)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания фактического
проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с пунктом 3 статьи 32 Кодекса Омской области о
социальной защите отдельных категорий граждан предоставить меру социальной
поддержки в виде единовременной выплаты.
В случае принятия решения об отказе в назначении единовременной выплаты
прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _________