"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия на ребенка"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об увеличении размера пособия на ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу увеличить размер пособия на ребенка, выплачиваемого на ______________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
в связи с ________________________________________________________________.
Дополнительные сведения для назначения пособия на детей одинокой матери
(нужное подчеркнуть):
1. Отцовство в отношении ребенка не установлено (установлено).
2. Ребенок не усыновлен (усыновлен).
______________ ___________________________________ ________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
_______________"