"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей"
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
_________________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим пятерых и более
детей (далее - пособие), на совместно проживающего со мной ребенка (детей):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей), а также дата
вынесения решения об установлении опеки (попечительства) при назначении