Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление и выдача в установленном порядке удостоверений единого образца гражданам, принимавшим участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Председателю комиссии

Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края по оформлению и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации

от _______________________________

_________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Заявление

Прошу выдать ___________________________________________________

(вид удостоверения с указанием категории)

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю ____________________________________________

_________________________________________________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.

Подпись _____________

Заявление принял(а) ___________________________________________

(Ф.И.О., подпись)