Заявление 2
____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ФАКТИЧЕСКИХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И НУЖДАЮЩИМИСЯ В ПРОЦЕДУРАХ ГЕМОДИАЛИЗА
Я, | |||
Паспорт: | |||
зарегистрирован по адресу: | |||
Телефон: | |||
К заявлению прилагаются проездные документы, подтверждающие факт проезда к месту лечения и обратно, в количестве ____________ на:
железнодорожном транспорте | |
междугороднем транспорте | |
автомобильном транспорте |
1-я поездка | Дата | Сумма | 2-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
3-я поездка | Дата | Сумма | 4-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
5-я поездка | Дата | Сумма | 6-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
7-я поездка | Дата | Сумма | 8-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
9-я поездка | Дата | Сумма | 10-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
11-я поездка | Дата | Сумма | 12-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
13-я поездка | Дата | Сумма | 14-я поездка | Дата | Сумма | |
Итого | Итого | |||||
Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:
- по электронной почте___________________________;
- на бумажном носителе __________________________.
Заявитель: "____" ________________ 20___ г. Подпись ________ расшифровка | Специалист: "____" _________________ 20___ г. Подпись ________ расшифровка |