"Главе администрации

(наименование органа местного самоуправления)

от

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ______________ человек:

(указать родственные отношения)

на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем

(комнате, квартире, жилой/общей площадью кв. метров)

по адресу:

.

Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем)

(указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч. и принадлежащие на праве собственности)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я и члены моей семьи не совершали (совершали).

Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы по предоставлению жилых помещений (право на дополнительную жилую площадь, обеспечение жилыми помещениями вне очереди и т.д.)

(указать вид льготы)

1. Сведения об имуществе <*>

--------------------------------

<*> Указываются жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки общей площадью более 600 кв. метров.

1.1. Недвижимое имущество

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи

Вид имущества

Вид собственности

Адрес

Площадь (м2)

Стоимость (руб.)

1.2. Транспортные средства

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

Место регистрации

Стоимость (руб.)

Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности и собственности членов моей семьи, составляет _________________________ руб.

2. Сведения о доходах семьи (одиноко проживающего гражданина), полученных за период с ______ года по ______ года, для расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими <**>

--------------------------------

<**> Не заполняется гражданами, имеющими право на обеспечение жилыми помещениями без анализа имущественной и жилищной составляющих.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи

Вид дохода

Размер дохода

(руб.)

Итого доход семьи (одиноко проживающего гражданина) за период (с ______________ по ______________) составляет _ руб.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

- подтверждать заявленные нами сведения путем составления расписки об отсутствии изменений;

- документально информировать об изменениях __________ (по месту учета).

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, в том числе и при выявлении изменений имущественной и жилищной обеспеченности.

Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, но послуживших основанием для принятия на учет.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Подпись заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов семьи:

Дата подачи заявления:

В

     (наименование организации, в которую

подается согласие)

От:

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проживающего(ей)

Паспорт: серия

, номер

Выдан