Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Формирование пакета документов, необходимых для получения или привязки электронных средств оплаты проезда (ЭСОП) к учетной записи гражданина, имеющего право на предоставление мер социальной поддержки, в автоматизированную систему учета и оплаты проезда (АСУОП) отдельными категориями граждан, имеющими право на получение мер социальной поддержки"



Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты населения
города Севастополя предоставления государственной
услуги "Формирование пакета документов, необходимых
для получения или привязки ЭСОП к учетной записи
гражданина, имеющего право на предоставление мер
социальной поддержки, в АСУОП отдельными категориями
граждан, имеющими право на получение
мер социальной поддержки"

ЗАЯВЛЕНИЕ N _________

Я,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения __________________, пол ____________,

(число, месяц, год)

сведения о гражданстве _____________________________________________________

(гражданство РФ, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения ___________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации

__________________________________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания (в том числе адрес для направления корреспонденции)

__________________________________________________________________________

(республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность, _________________: серия ______ N _________, выдан "___" ________ _____ года _____________________________________________

(когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон мобильный (контактный) ____________________________________________

Телефон домашний _________________________________________________________

(при наличии)

Электронная почта __________________@_____________________________________

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Сведения о наличии права на получение мер социальной поддержки

__________________________________________________________________________

(льготная категория с правом на бесплатный проезд, срок действия льготы (для бесплатного проезда в общественном транспорте))

Причина подачи заявления: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________

(контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации), контактный телефон))

Выражаю свое согласие:

на открытие на мое имя карточного счета и выпуск социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка (далее - Банк) и прилагаю копию документа, подтверждающего факт оплаты (при установлении соответствующего тарифа банком)

__________________________________________________________________________

наименование банка-эмитента, выбранного заявителем

_______________________/______________________________

Подпись заявителя представителя

(фамилия, инициалы)

на перевод на счет моего социального персонифицированного электронного средства оплаты проезда (далее - ЭСОП) с банковским приложением банка адресного возмещения денежных средств за льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг и взноса на капитальный ремонт, а также других мер социальной поддержки, предоставляемых в денежном выражении (далее - социальные выплаты), в соответствии с действующим законодательством

_______________________/______________________________

Подпись заявителя/представителя

(фамилия, инициалы)

на выпуск социального персонифицированного ЭСОП с транспортным приложением

_______________________/______________________________

Подпись заявителя/представителя

(фамилия, инициалы)

на привязку социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в автоматизированной системе учета и оплаты проезда (далее - АСУОП)

_______________________/______________________________

Подпись заявителя/представителя

(фамилия, инициалы)

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я проинформирован(а), ознакомлен(а) и уведомлен(а) об условиях обработки персональных данных. Даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40), Государственному автономному учреждению "Цифровой Севастополь - многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Севастополе" (юридический адрес: 299009, г. Севастополь, ул. Вокзальная, д. 10) на фотографирование и использование моей фотографии, на обработку (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в следующих целях:

- привязки социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в АСУОП;

- выпуска, выдачи, обслуживания, социального персонифицированного ЭСОП;

- перевода на счет социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка социальных выплат (только при выборе заявителя о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка).

Персональные данные могут передаваться на обработку ООО "ЕГКС" (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 41, офис н-13), банку и третьим лицам, привлеченным банком в целях выпуска социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка, персональные данные могут передаваться на обработку только при выборе заявителя о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует с момента его подписания до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, если иное не предусмотрено федеральными законами.

_______________________/______________________________

Подпись заявителя/представителя

(фамилия, инициалы)

ЭСОП, изготовленное на основании данного заявления, прошу направить:

__________________________________________________________________________

(указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю. О запрете на передачу карты другому лицу предупрежден(а).

_______________________/______________________________

Подпись заявителя/представителя

(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.

_______________________/______________________________

Подпись лица, принявшего заявление

(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.