ЗАЯВЛЕНИЕ N _________ | |
Я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения __________________, пол ____________, (число, месяц, год) сведения о гражданстве _____________________________________________________ (гражданство РФ, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) Место рождения ___________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) Адрес места регистрации __________________________________________________________________________ (республика/край/область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира) Адрес фактического проживания (в том числе адрес для направления корреспонденции) __________________________________________________________________________ (республика/край/область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира) Документ, удостоверяющий личность, _________________: серия ______ N _________, выдан "___" ________ _____ года _____________________________________________ (когда, кем выдан, код подразделения) Телефон мобильный (контактный) ____________________________________________ Телефон домашний _________________________________________________________ (при наличии) Электронная почта __________________@_____________________________________ (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________________________________ Сведения о наличии права на получение мер социальной поддержки __________________________________________________________________________ (льготная категория с правом на бесплатный проезд, срок действия льготы (для бесплатного проезда в общественном транспорте)) Причина подачи заявления: __________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о представителе заявителя __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________________ (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации), контактный телефон)) Выражаю свое согласие: на открытие на мое имя карточного счета и выпуск социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка (далее - Банк) и прилагаю копию документа, подтверждающего факт оплаты (при установлении соответствующего тарифа банком) __________________________________________________________________________ наименование банка-эмитента, выбранного заявителем | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя представителя | (фамилия, инициалы) |
на перевод на счет моего социального персонифицированного электронного средства оплаты проезда (далее - ЭСОП) с банковским приложением банка адресного возмещения денежных средств за льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг и взноса на капитальный ремонт, а также других мер социальной поддержки, предоставляемых в денежном выражении (далее - социальные выплаты), в соответствии с действующим законодательством | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя/представителя | (фамилия, инициалы) |
на выпуск социального персонифицированного ЭСОП с транспортным приложением | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя/представителя | (фамилия, инициалы) |
на привязку социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в автоматизированной системе учета и оплаты проезда (далее - АСУОП) | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя/представителя | (фамилия, инициалы) |
Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я проинформирован(а), ознакомлен(а) и уведомлен(а) об условиях обработки персональных данных. Даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40), Государственному автономному учреждению "Цифровой Севастополь - многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Севастополе" (юридический адрес: 299009, г. Севастополь, ул. Вокзальная, д. 10) на фотографирование и использование моей фотографии, на обработку (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в следующих целях: - привязки социального неперсонифицированного ЭСОП заявителя к учетной записи льготника в АСУОП; - выпуска, выдачи, обслуживания, социального персонифицированного ЭСОП; - перевода на счет социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка социальных выплат (только при выборе заявителя о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка). Персональные данные могут передаваться на обработку ООО "ЕГКС" (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 41, офис н-13), банку и третьим лицам, привлеченным банком в целях выпуска социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка, персональные данные могут передаваться на обработку только при выборе заявителя о выпуске социального персонифицированного ЭСОП с банковским приложением банка. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует с момента его подписания до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, если иное не предусмотрено федеральными законами. | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя/представителя | (фамилия, инициалы) |
ЭСОП, изготовленное на основании данного заявления, прошу направить: __________________________________________________________________________ (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес) Достоверность предоставленных сведений подтверждаю. О запрете на передачу карты другому лицу предупрежден(а). | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись заявителя/представителя | (фамилия, инициалы) |
"___" __________ 20__ г. | |
_______________________/______________________________ | |
Подпись лица, принявшего заявление | (фамилия, инициалы) |
"___" __________ 20__ г. | |