┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ │ Удостоверение N ______ │
│ ┌══════════‰ │ _______________________________ │
│ │Место для │ │ _______________________________ │
│ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ │ фото │ │является председателем _____________ │
│ОБЩЕСТВЕННОЕ │ │ │____________________________________ │
│САМОУПРАВЛЕНИЕ │ 3 x 4 │ │ │
│ │ │ │Действительно до ________ │
│ └══════════… │ │
│ │____________ ___________ │
│Дата выдачи ___________ │ должность И.О.Фамилия │
│ │ │
│Удостоверение подлежит возврату │ М.П. │
│после прекращения полномочий │Продлено до ________________ │
│ │ │
│ │____________ ___________ │
│ │ должность И.О.Фамилия │
│ │ │
│ │ М.П. │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…