Форма
Утверждаю Руководитель Комиссии | |||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА N ___ от ________ 20__ года | |||||
1. Характеристика чрезвычайной ситуации: | |||||
(наименование, сроки, интенсивность) | |||||
2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя | |||||
(для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца) | |||||
3. ОГРН | ИНН | ||||
4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления (далее - комиссия) | |||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||
Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ | |||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||
Представители органов местного самоуправления | |||||
(должность, Ф.И.О.) | |||||
5. В результате обследования комиссия установила повреждение (разрушение) объекта, определила сумму ущерба: - наименование объекта; - общая характеристика объекта по конструктивным элементам: Год постройки - Балансовая стоимость; - Остаточная стоимость; - Сумма ущерба: Общие размеры объекта; - Фундамент; - Стены и перегородки; - Перекрытия и покрытия; - Полы; - Проемы; - Крыша и кровля; - Прочие конструкции; - Внутренние инженерные сети; - Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать). |
Наименование поврежденного (разрушенного) объекта | Степень повреждения (разрушения) | По данным бухгалтерского учета | Сумма ущерба | ||
Год постройки | Балансовая стоимость, тысяч рублей | Остаточная стоимость, тысяч рублей | тысяч рублей | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
6. Комиссия приняла следующее решение: (принятое решение). 7. Общая сумма материального ущерба составила _____ тысяч рублей. 8. Затраты, связанные с повреждением зданий и сооружений, покрываются: - за счет средств местного/регионального бюджета ___________ тысяч рублей. | |
Подписи: | |
Представители Комиссии | |
(должность, Ф.И.О.) | |
Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ | |
(должность, Ф.И.О.) | |
Представители органов местного самоуправления | |
(должность, Ф.И.О.) | |
М.П. |