О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.11.2013 N 683 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Развитие физической культуры и спорта в Самарской области" и установлении отдельных расходных обязательств Самарской области

Форма заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов от 14 лет и старше

Министру спорта

Самарской области

(фамилия, инициалы)

от спортсмена

(фамилия, имя, отчество полностью)

по виду спорта

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение) по итогам выступления на

(наименование соревнования с указанием вида спорта, сроков и места проведения соревнования)

за занятое ______________ место.

Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на мой л/счет или л/счет законного представителя, открытый в кредитной организации в соответствии с прилагаемыми реквизитами.

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон (мобильный):

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

С согласия законного представителя <*>:

(расшифровка подписи)

(подпись)