Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.11.2013 N 683 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Развитие физической культуры и спорта в Самарской области" и установлении отдельных расходных обязательств Самарской области

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты единовременного денежного
вознаграждения спортсменам Самарской области,
которым впервые присвоен спортивный разряд
"кандидат в мастера спорта", присвоены спортивные звания
"мастер спорта России", "гроссмейстер России",
"мастер спорта России международного класса",
почетное спортивное звание
"заслуженный мастер спорта России"


			Форма заявления на назначение и выплату единовременного денежного вознаграждения

			Министру спорта Самарской области

			(фамилия, инициалы)
			от
				(фамилия, имя, отчество законного представителя полностью)


Заявление

Прошу предоставить единовременное денежное вознаграждение за
						в 20___ году
(спортивный разряд/спортивное звание)
мне/моему сыну (дочери и другое)

(фамилия, имя, отчество спортсмена)
на основании
		(указать реквизиты приказа о присвоении спортивного разряда/спортивного звания)
Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить на л/счет
.
(фамилия, имя, отчество спортсмена или законного представителя, номер лицевого счета)
Реквизиты банка:
Банк
Р/с
Кор./с
БИК
ИНН
ОКПО
ОКОНХ
КПП
Контактный телефон (мобильный):
Обработку моих персональных данных разрешаю.


(дата)	(подпись спортсмена/законного представителя)				(расшифровка подписи)