В орган опеки и попечительства
_________________________________
указать район
От ______________________________
ФИО гражданина
Проживающего по адресу: _________
Контактный телефон: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном помещении ребенка (детей)
в организацию для детей-сирот
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/уполномоченного представителя)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающая(ий) по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства)
Адрес места фактического проживания ___________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Прошу временно поместить в организацию для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, моего несовершеннолетнего ребенка