Тип баллона | Российского производства, шт. | Импортный, шт. | |
1 тип | |||
2 тип | |||
3 тип | |||
4 тип | |||
Всего: |
____________________________________ (должность руководителя заявителя для заявителя - юридического лица; индивидуальный предприниматель - для заявителя - индивидуального предпринимателя | ____________ (подпись) | ____________________ (расшифровка) |
М.П. (при наличии) | ||
"____" ____________ 20___ года |