СВЕДЕНИЯ
об использованных газовых баллонах при выполнении работ по переоборудованию транспортных средств на использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива в 20__ году
N п/п | Сведения о ТС, в отношении которого выполнены работы по переоборудованию | Сведения об установленном газовом баллоне | |||||||
Марка ТС | VIN ТС | Год выпуска ТС | Владелец ТС | ИП газового баллона (I, II, III, IV) | Номер газового баллона | Дата выпуска газового баллона (XX.XX.XXXX) | Место производства газового баллона (страна) | Отметка об оснащении газового баллона автоматическим вентилем с предохранительным устройством (оснащен/не оснащен) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
____________________________________ (должность руководителя заявителя для заявителя - юридического лица; индивидуальный предприниматель - для заявителя - индивидуального предпринимателя | ____________ (подпись) | ____________________ (расшифровка) |
М.П. (при наличии) "____" _____________ 20___ года | ||