О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования город Иркутск или государственная собственность на который не разграничена, гражданам в собственность бесплатно"

Мэру города Иркутска

от _________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

(фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии), адрес (адреса) регистрации и фактический адрес (адреса) проживания заявителя (заявителей); реквизиты паспорта (паспортов) заявителя (заявителей), свидетельств (свидетельства) о рождении детей (ребенка) (при обращении с заявлением многодетной семьи, а также молодого родителя неполной семьи, не достигшего возраста 36 лет)) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

(для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем (представителем заявителя))

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок, расположенный: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______, с кадастровым номером _______________________, площадью ___________ кв. м, для _____________________________________________________________________ (цель использования) ____________________________________________________________.

(порядковый номер земельного участка в перечне земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, с целью бесплатного предоставления в собственность граждан)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

7. ____________________________________________________________

8. ____________________________________________________________

9. ____________________________________________________________

10. ___________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом местного самоуправления в целях предоставления муниципальной услуги.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (отметить):

в Едином окне;

в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром;

через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении;

через Портал в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов.

"____" _________ 2 ____ г.

_______________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(подпись заявителя/представителя заявителя)

_______________________________

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)