Наименование органа власти (организации) | ||||||||||
Заявление о предоставлении Услуги "Выдача организациям, осуществляющим образовательную деятельность, свидетельств о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин" | ||||||||||
Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин, рассмотрев представленные документы. | ||||||||||
Сведения о юридическом лице: полное наименование юридического лица: ____________________________; сокращенное наименование юридического лица (при наличии): ___________; адрес юридического лица в пределах его места нахождения: _____________; ИНН юридического лица: __________________________________________; ОГРН: __________________________________________________________; контактный телефон: ______________________________________________; адрес электронной почты (при наличии такого адреса): _________________. | ||||||||||
Сведения об индивидуальном предпринимателе: фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________; паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, личный номер (при его наличии), место жительства): ______________________________________; ИНН: __________________________________________________________; ОГРНИП: ______________________________________________________; место жительства: _______________________________________________; контактный телефон: _____________________________________________; адрес электронной почты (при наличии): _____________________________. | ||||||||||
Категории самоходных машин. | ||||||||||
Квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего. | ||||||||||
Сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности: даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате: __.__________.____ г.; регистрационный номер лицензии: __________________________________; наименование лицензирующего органа: ______________________________. | ||||||||||
Сведения об оборудовании и оснащенности образовательного процесса: Сведения об образовательном учреждении: __________________________; оснащенность: __________________________________________________. Подтверждающие документы прилагаются: 1 ________________________________________: ____________________; 2 ________________________________________: ____________________; 3 ________________________________________: ____________________; и так далее: ____________________________________________________. Способ получения результата Услуги: | ||||||||||
в Органе власти: | да, | нет; | ||||||||
посредством почтовой связи (простое или заказное почтовое отправление с | ||||||||||
уведомлением о вручении): | да, | нет; | ||||||||
с использованием личного кабинета на Едином портале: | да, | нет. | ||||||||
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||||||
Подпись заявителя: подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя: _____; дата подписи: __.__________.____ г.; должность лица (при наличии): ______________________________________; печать (при наличии): ______________________________________________. Дата подачи заявления: число, месяц (прописью), год: __.__________.____ г. | ||||||||||