Форма запроса (заявление) о предоставлении государственной услуги
____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего
услугу)
Регистрационный номер ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ "ПОЧЕТНОМУ ГРАЖДАНИНУ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ" |
Я ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Паспорт: серия _____ N _____, выдан _________________________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу ___________________________________ телефон _______ В соответствии с Законом Забайкальского края "О наградах в Забайкальском крае" прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение "Почетному гражданину Забайкальского края". |
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Удостоверение о присвоении звания "Почетный гражданин Забайкальского края" | |
Прочие документы |
Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять: | |
Отделение связи _______________________________________________________ | |
Кредитное учреждение _____, номер лицевого счета ________________________ | |
Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:
- в электронном виде по электронной почте _____________________________________________________________________
- на бумажном носителе _____________________________________________________________________________________
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что:
С порядком и сроками предоставления ежемесячного денежного вознаграждения я ознакомлен(а);