Действующий

Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"



Приложение N 2
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"


                                           Мэру города Южно-Сахалинска

                                           __________________________ (ФИО)

                                           от _______________________ (ФИО)

                                                    (заявитель)

                                           ________________________________

                                                (паспорт, серия, номер)

                                           ________________________________

                                                  (кем и когда выдан)

                                           ________________________________

                                                  (адрес регистрации)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю

недееспособного лица_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату   единовременной   материальной   помощи  на  лиц,  пострадавших  в

результате   чрезвычайной   ситуации,   представителем   и  (или)  законным

представителем которых я являюсь:

1. _______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

2. _______________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)


___________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)


    Контактные данные заявителя, телефон: _________________________________