Мэру города Южно-Сахалинска
__________________________ (ФИО)
от _______________________ (ФИО)
(заявитель)
________________________________
(паспорт, серия, номер)
________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________
(адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
недееспособного лица_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи на лиц, пострадавших в
результате чрезвычайной ситуации, представителем и (или) законным
представителем которых я являюсь:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
2. _______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя, телефон: _________________________________