Действующий

Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"



Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"


                                           Мэру города Южно-Сахалинска

                                           от _______________________ (ФИО)

                                           ________________________________

                                                (паспорт, серия, номер)

                                           ________________________________

                                                  (кем и когда выдан)

                                           ________________________________

                                                  (адрес регистрации)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить мне, _________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

адрес места жительства __________________________________________________,

и  членам моей семьи (включая несовершеннолетних), проживающим совместно со

мной,   пострадавшим   в  результате  чрезвычайной  ситуации  (указать  ФИО

полностью,   год   рождения   и  степень  родства)  выплату  единовременной

материальной помощи

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)


    Контактные данные заявителя, телефон: _________________________________

    Банковские реквизиты для выплаты:

Получатель ________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

БИК ________________________ ИНН __________________________________________

КПП ________________________ Номер банковской карты _______________________