Мэру города Южно-Сахалинска
от _______________________ (ФИО)
________________________________
(паспорт, серия, номер)
________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________
(адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
адрес места жительства __________________________________________________,
и членам моей семьи (включая несовершеннолетних), проживающим совместно со
мной, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации (указать ФИО
полностью, год рождения и степень родства) выплату единовременной
материальной помощи
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя, телефон: _________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Получатель ________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК ________________________ ИНН __________________________________________
КПП ________________________ Номер банковской карты _______________________