УТВЕРЖДАЮ
Мэр города Южно-Сахалинска
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" _______________ 20___
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении
сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ____________________________, в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |