Действующий

Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"



Приложение N 3
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"


                                               УТВЕРЖДАЮ

                                               Мэр города Южно-Сахалинска

                                               ____________________________

                                               (подпись, фамилия, инициалы)

                                               "____" _______________ 20___

                                                                       М.П.


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Об установлении факта проживания в жилом помещении,

        находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения

             условий жизнедеятельности заявителя в результате

                           чрезвычайной ситуации


___________________________________________________________________________

            (реквизиты нормативного правового акта об отнесении

                   сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ____________________________, в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________


Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________________

    (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)


               Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности

Состояние

Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:

1) здание (жилое помещение):

фундамент

Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)

стены

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перегородки

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перекрытия

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

полы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

крыша

Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)

окна и двери

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

отделочные работы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

печное отопление

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

электроосвещение

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

прочие

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

2) теплоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

5) возможность использования лифта

Возможно/невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

Доступно/недоступно

2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта

Возможно/невозможно

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

Нарушено/не нарушено