УТВЕРЖДАЮ
Мэр города Южно-Сахалинска
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" _______________ 20___
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты
заявителем имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении
сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ____________________________, в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости:
(дата)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Список утраченного имущества первой необходимости