Действующий

Об утверждении Порядка оказания единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"



Приложение N 4
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"


                                               УТВЕРЖДАЮ

                                               Мэр города Южно-Сахалинска

                                               ____________________________

                                               (подпись, фамилия, инициалы)

                                               "____" _______________ 20___

                                                                       М.П.


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Об установлении факта проживания в жилом помещении,

         находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты

          заявителем имущества первой необходимости в результате

                           чрезвычайной ситуации


___________________________________________________________________________

            (реквизиты нормативного правового акта об отнесении

                   сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ____________________________, в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

          (дата)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________________

    (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)


             Список утраченного имущества первой необходимости