___________________________________________ (наименование органа исполнительной власти Нижегородской области) | ||
от _________________________________________ (наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени без доверенности) | ||
ИНН | ||
ОГРН (ОГРНИП) | ||
КПП | ||
Документ, удостоверяющий личность: | ||
Серия номер | ||
Дата выдачи: | ||
Орган, выдавший документ: | ||
Адрес регистрации (место нахождения): | ||
Телефон: | ||
Электронная почта: | ||
Представитель заявителя: | ||
ФИО: | ||
Документ, удостоверяющий личность: | ||
Серия номер | ||
Дата выдачи: | ||
Орган, выдавший документ: | ||
Телефон: | ||
Электронная почта: | ||
Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных по результатам предоставления государственной услуги | ||
Прошу исправить следующие допущенные опечатки (ошибки): в приказе ________________________________________________________________ (указать наименование приказа) | ||
от ________________ N __________________ | ||
в уведомлении об отказе в ________________________________________________________________ (указать наименование государственной услуги, в отношении которой было принято решение об отказе) | ||
от ________________ N __________________ | ||
N | Данные (сведения), указанные в результате предоставления государственной услуги | Данные (сведения), которые необходимо указать в результате предоставления государственной услуги | Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче результата |
и направить документ с указанием верных данных.
Результат предоставления государственной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):
Направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале | |
Выдать документ, подтверждающий содержание электронного документа, являющегося результатом предоставления государственной услуги, на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ", расположенном по адресу: | |
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган | |
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
Направить на адрес электронной почты |
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги прошу направить (нужное отметить):
Направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале | |
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган | |
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
Направить на адрес электронной почты |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги согласен. | ||||
_____________________ (должность) | ____________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
или | ||||
Сведения об электронной подписи | ||||
"____" ________________ 20___ г. М.П. (при наличии) | ||||