_______________________________________ (наименование органа исполнительной власти Нижегородской области) | |
от _____________________________________ (наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени без доверенности) | |
ИНН | |
ОГРН (ОГРНИП) | |
КПП | |
Документ, удостоверяющий личность: | |
Серия номер | |
Дата выдачи: | |
Орган, выдавший документ: | |
Адрес регистрации (место нахождения): | |
Телефон: | |
Электронная почта: | |
Представитель заявителя: | |
ФИО: | |
Документ, удостоверяющий личность: | |
Серия номер | |
Дата выдачи: | |
Орган, выдавший документ: | |
Телефон: | |
Электронная почта: | |
Заявление об изменении зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения | |
Прошу изменить зоны санитарной охраны для ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, его адрес (местоположение) | |
Результат предоставления государственной услуги прошу (указать один из перечисленных способов): | |
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган | |
направить почтовым отправлением с уведомление о вручении | |
направить на адрес электронной почты |
Приложение: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ | ||||
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги согласен. | ||||
_____________________ (должность) | ____________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
или | ||||
Сведения об электронной подписи | ||||
"____" ________________ 20___ г. М.П. (при наличии) | ||||