Форма |
Министру экологии, природопользования и лесного хозяйства Республики Саха (Якутия) от ___________________________ ___________________________ |
ЗАЯВКА на участие в отборе получателя субсидии на поддержку сохранения охотничьих ресурсов на территории Республики Саха (Якутия) в 4 квартале 20__ года и 1 - 3 квартале 20__ года |
Я, ____________________________________________________________ руководитель ______________________________________________________, (наименование юридического лица, ИП, Ф.И.О. физического лица) действующий(-ая) на основании __________, прошу включить мое предприятие (меня) в перечень получателя субсидии на поддержку сохранения охотничьих ресурсов. Предоставляю следующие сведения: 1. Полное наименование предприятия, (Ф.И.О. физического лица) _______________ __________________________________________________________________ 2. Сведения об организационно-правовой форме ___________________________ __________________________________________________________________ 3. Сведения о месте нахождения юридического лица, ИП (прописки физлица), почтовый адрес _____________________________________________________ 4. Банковские реквизиты: _____________________________________________ 5. ИНН ____________________________________________________________ 6. Номер контактного телефона (рабочий/сотовый) _______________________ 7. Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (для физического лица). 8. Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет заявки и информации о _______________ ____________________, связанной с отбором получателя субсидии на финансовое обеспечение затрат на организованную закупку шкур волка, щенка волка на территории Республики Саха (Якутия). В случае подачи данного заявления лицом, действующим от имени юридического лица, физического лица, индивидуального предпринимателя, доверенность прилагается. |
Руководитель юридического лица, ИП ________________/______________/ Физическое лицо _______________________/________________/ М.П. "___" __________________ 20___ г. (дата предоставления) |