Действующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 29 января 2014 года N 37



                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных


    Я, ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного

        представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена

                   семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N _____________ выдан _____________________________

__________________________________________________________________________,

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    настоящим   даю   свое   согласие   на   обработку  и  использование  в

Государственном  казенном  учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр

социального  обслуживания  населения"  (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГКУ

"ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________

_______________________________,  моих  персональных  данных и персональных

данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    содержащихся  в  настоящем  заявлении, представленных мною документах к

нему,   а   также   документах,   полученных  в  порядке  межведомственного

информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом

социальной  поддержки  согласно  разделу  3  Положения о порядке реализации

отдельных  мер  социальной  поддержки  семей,  имеющих детей, утвержденного

Постановлением  Правительства  Чукотского  автономного  округа от 29 января

2014 года N 37.

    Согласие  дается  мной  для  цели  назначения и выплаты следующих видов

социальной поддержки:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________