1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
2. Должность и место работы (учебы) | ||
3. Дата (число, месяц и год) и место рождения | ||
4. Домашний адрес | ||
5. Сведения о произошедшем событии и конкретных действиях кандидата, представленного к награждению | ||
Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом Комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении: _______________________________. | ||
Руководитель организации ________________________________ (должность, фамилия, инициалы) | ______________________________ (подпись) | |
М.П. | "____" __________ _____ г. (дата) | |