С целью прохождения процедуры награждения наградами Тюменской области |
Я, |
, |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
зарегистрированный (-ая) по адресу: |
, |
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность: |
дата выдачи |
кем выдан |
, |
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области, зарегистрированного по адресу: г. Тюмень, ул. Володарского, д. 45, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), в том числе третьим лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата (число, месяц и год) и место рождения, должность и место работы (учебы), домашний адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, его виде, серии, номере, дате выдачи и выдавшем его органе;
другая информация, содержащаяся в Сведениях о представляемом к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок" и согласии на проведение проверочных мероприятий, в том числе иные персональные данные, которые я пожелал (а) сообщить о себе в Сведениях о представляемом к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок" для рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой Тюменской области
Я ознакомлен (-а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";
после рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой, установленной Законом Тюменской области от 15.02.1999 N 82 "О наградах и почетных званиях Тюменской области", а также выплаты единовременной премии в случаях, предусмотренных соответствующим положением о награде, персональные данные будут храниться в Аппарате Губернатора Тюменской области в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов.
"___" _________ ____ г. | ||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |
Согласие на проведение проверочных мероприятий
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения: ___________________________________________________________,
место рождения: __________________________________________________________,
зарегистрированный (-ая) по адресу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность