1. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | фотография | ||||||||
2. Должность, место работы | |||||||||
3. Дата (число, месяц и год) и место рождения | |||||||||
4. Образование (специальность, образовательная организация, год окончания) | |||||||||
5. Ученая степень, ученое звание | |||||||||
6. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награжден (-а) | |||||||||
7. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом номер протокола _______________ дата __________ Руководитель организации | |||||||||
_______________________________________ (должность, фамилия, инициалы) | ____________________ (подпись) | ||||||||
М.П. | дата _______________ | ||||||||
8. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу) | |||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности) | Местонахождение организации | |||||||
поступления | ухода | ||||||||
Сведения соответствуют данным документа, удостоверяющего личность, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, дипломов об образовании, военного билета. Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении, ___________________. | |||||||||
Руководитель кадрового подразделения | |||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||
дата | |||||||||
М.П. | (подпись) | ||||||||
9. Характеристика кандидата с указанием конкретных заслуг | |||||||||
Руководитель организации _____________________________________ (фамилия, инициалы) | |||||||||
М.П. | |||||||||
_____________________________________ (подпись) | |||||||||
10. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в форме сведений. Я, ____________________________________________________________________, проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: вид _________________ серия _________ номер ___________________________ кем и когда выдан _______________________________________________________________________, с целью рассмотрения наградных документов и учета награжденных лиц свободно, своей волей и в своем интересе предоставляю уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области, зарегистрированного по адресу: г. Тюмень, ул. Володарского, д. 45, и Тюменской областной Думы, зарегистрированной по адресу: г. Тюмень, ул. Республики, д. 52, в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), в том числе третьим лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: | |||||||||
фамилия, имя отчество (при наличии), дата (число, месяц и год) и место рождения, сведения об образовании (полученная специальность, наименование учебного заведения, год окончания), сведения об ученой степени, ученом звании, сведения награждении государственными, ведомственными и региональными наградами, включая даты награждений, сведения о трудовой деятельности, включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, сведения о документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи и выдавшем его органе; | |||||||||
другая информация, содержащаяся в Сведениях о представляемом к званию "Почетный гражданин Тюменской области" и иных наградных материалах, приложенных к ходатайству о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области", в том числе иные персональные данные, которые я пожелал (а) сообщить о себе в Сведениях о представляемом к званию "Почетный гражданин Тюменской области", а также в Согласии на проведение проверочных мероприятий для рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой Тюменской области. | |||||||||
Я ознакомлен (-а) с тем, что: согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия; согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской области, Тюменская областная Дума вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"; после рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой, установленной Законом Тюменской области от 15.02.1999 N 82 "О наградах и почетных званиях Тюменской области", а также выплаты единовременной премии в случаях, предусмотренных соответствующим положением о награде, персональные данные будут храниться в Аппарате Губернатора Тюменской области в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов. Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. | |||||||||
"___"______________ ____ г. | __________________________ (подпись) | ||||||||