1. Ф.И.О.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

фотография

2. Должность, место работы

3. Дата (число, месяц и год) и место рождения

4. Образование

     (специальность, образовательная организация, год окончания)

5. Ученая степень, ученое звание

6. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награжден (-а)

7. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом

номер протокола _______________ дата __________

Руководитель организации

_______________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

____________________

(подпись)

М.П.

дата _______________

8. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

(в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности)

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения соответствуют данным документа, удостоверяющего личность, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, дипломов об образовании, военного билета.

Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении, ___________________.

Руководитель кадрового подразделения

(фамилия, инициалы)

дата

М.П.

(подпись)

9. Характеристика кандидата с указанием конкретных заслуг

Руководитель организации _____________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

_____________________________________

(подпись)

10. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в форме сведений.

Я, ____________________________________________________________________, проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _________________

серия _________ номер ___________________________ кем и когда выдан _______________________________________________________________________,

с целью рассмотрения наградных документов и учета награжденных лиц свободно, своей волей и в своем интересе предоставляю уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области, зарегистрированного по адресу: г. Тюмень, ул. Володарского, д. 45, и Тюменской областной Думы, зарегистрированной по адресу: г. Тюмень, ул. Республики, д. 52, в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), в том числе третьим лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя отчество (при наличии), дата (число, месяц и год) и место рождения, сведения об образовании (полученная специальность, наименование учебного заведения, год окончания), сведения об ученой степени, ученом звании, сведения награждении государственными, ведомственными и региональными наградами, включая даты награждений, сведения о трудовой деятельности, включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, сведения о документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи и выдавшем его органе;

другая информация, содержащаяся в Сведениях о представляемом к званию "Почетный гражданин Тюменской области" и иных наградных материалах, приложенных к ходатайству о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области", в том числе иные персональные данные, которые я пожелал (а) сообщить о себе в Сведениях о представляемом к званию "Почетный гражданин Тюменской области", а также в Согласии на проведение проверочных мероприятий для рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой Тюменской области.

Я ознакомлен (-а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской области, Тюменская областная Дума вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

после рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой, установленной Законом Тюменской области от 15.02.1999 N 82 "О наградах и почетных званиях Тюменской области", а также выплаты единовременной премии в случаях, предусмотренных соответствующим положением о награде, персональные данные будут храниться в Аппарате Губернатора Тюменской области в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов.

Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

"___"______________ ____ г.

__________________________

(подпись)