О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 04.06.2012 N 77-пк

Директору департамента имущественных

отношений Администрации города Тюмени

от ___________________________________

проживающей (его) по адресу:

_____________________________________

телефон: _____________________________

Заявление <*>

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд. ______________

паспорт: серия _____ N ____________, выданный ______________________________

______________________________________________ дата ______________________,

проживающий по адресу: ___________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд. ______________

паспорт: серия _____ N _____________, выданный _____________________________

___________________________________________________ дата _________________,

проживающий по адресу: ___________________________________________________

Дети: 1. __________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N _____________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ дата выдачи __________________,

проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 2. _________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ дата выдачи __________________,

проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N ______________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ дата выдачи __________________,

проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________________________________

дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ дата выдачи __________________,

проживает по адресу: ______________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _____ года, в связи с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

В электронной форме посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)

почтовым отправлением на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа ________________________________

(указывается электронный адрес)

лично в Департаменте на бумажном носителе

лично в МФЦ на бумажном носителе

1) _____________________________________ ____________ ____________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

(подпись)

(дата)

2) _____________________________________ ____________ ____________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

(подпись)

(дата)

--------------------------------

<*> - рекомендуемая форма