Наименование органа власти (организации) ______________________________ Наименование должности ________ ______________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________ ______________________________ | |||||
Заявление о предоставлении Услуги "Присвоение звания "Ветеран труда Иркутской области" | |||||
Ф.И.О. заявителя. | |||||
Дата рождения: число: _________________________________________________________; месяц: _________________________________________________________; год: ___________________________________________________________. | |||||
Адрес регистрации: субъект Российской Федерации: ___________________________________; населенный пункт: ______________________________________________; улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ___________________; номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): ____________; почтовый индекс: _______________________________________________; номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________; дата регистрации: __.__________.____ г. | |||||
Телефон: номер телефона: ________________________________________________. | |||||
Паспортные данные: серия и номер документа: ________________________________________; кем выдан: ____________________________________________________. | |||||
Прошу выдать дубликат удостоверения "Ветеран труда Иркутской области". Основания для выдачи дубликата: | |||||
порча: | да, | нет; | |||
утрата: | да, | нет. | |||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления Услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных. Оставляю(ем) за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||
Подпись и дата подачи заявления: подпись заявителя: _______________________________________________; расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________; дата: __.__________.____ г. | |||||
Заявление принял: фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________; подпись: _______________________________________________________; дата приема заявления: __.__________.____ г.; расшифровка подписи: ___________________________________________. | |||||