"Приложение 1
к Порядку проведения на территории Иркутской области
конкурсного отбора инициативных проектов, выдвигаемых
для получения финансовой поддержки за счет межбюджетных
трансфертов из бюджета Иркутской области
ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ
N п/п | Общая характеристика проекта | Сведения | |||
1 | Наименование инициативного проекта | ||||
2 | Наименование приоритетного направления инициативного проекта | ||||
3 | Название и реквизиты документа стратегического или территориального планирования, в котором имеется информация о необходимости решения описанной в инициативном проекте проблемы | ||||
4 | Сведения об инициаторах инициативного проекта (необходимо заполнить одну из строк 4.1 - 4.4): | X | |||
4.1 | инициативная группа численностью не менее десяти граждан, достигших шестнадцатилетнего возраста и проживающих на территории соответствующего муниципального образования Иркутской области (далее - муниципальное образование), с указанием количества человек <1> | ||||
4.2 | орган территориального общественного самоуправления, с указанием его наименования | ||||
4.3 | староста соответствующего сельского населенного пункта, с указанием наименования, даты и номера нормативного правового акта представительного органа муниципального образования о назначении старосты | ||||
4.4 | иные лица, осуществляющие деятельность на территории муниципального образования, с указанием инициатора проекта, наименования, даты и номера нормативного правового акта представительного органа муниципального образования, которым предоставлено право иным лицам выступить инициаторами проекта | ||||
5 | Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей муниципального образования или его части | ||||
6 | Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта | ||||
7 | Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию инициативного проекта (в рублях) | ||||
8 | Планируемый объем финансирования инициативного проекта за счет инициативных платежей (в рублях) | ||||
9 | Планируемые сроки реализации инициативного проекта (не более 1 года) | ||||
10 | Сведения о планируемом (возможном) имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного проекта: | X | |||
10.1 | наименование имущественной формы участия в реализации инициативного проекта (предоставление техники, транспортных средств, оборудования и других форм) | N п/п | Имущественная форма | Да/нет | |
1 | предоставление автотранспортных средств (за исключением специальной и специализированной техники) | ||||
2 | предоставление специальной и специализированной техники | ||||
3 | предоставление оборудования и (или) инструментов, в том числе хозяйственного инвентаря | ||||
4 | предоставление материалов (расходных материалов) | ||||
5 | другие формы (расшифровать) | ||||
10.2 | количество граждан, изъявивших желание принять трудовое участие в реализации инициативного проекта | N п/п | Наименование видов деятельности (работ) | Количество граждан, человек | |
1 | |||||
2 | |||||
... | |||||
ИТОГО | |||||
11 | Территория муниципального образования или его часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект: | X | |||
11.1 | наименование муниципального образования (указывается городской округ, муниципальный округ, муниципальный район или поселение исходя из полномочий органов местного самоуправления, в рамках которых реализуется инициативный проект) | ||||
11.2 | населенный пункт | ||||
11.3 | адрес (при наличии): улица, номер дома | ||||
12 | Количество благополучателей - всего (человек) | ||||
13 | Сведения об одобрении проекта жителями муниципального образования (человек) | по итогам схода, собрания или конференции граждан | |||
по результатам опроса граждан и (или) подписным листам | |||||
Всего: | |||||
14 | Информационная поддержка инициативного проекта | N п/п | Вид поддержки | Наименование информационного ресурса (с указанием ссылки на опубликование информации) | |
1. | публикации в средствах массовой информации | ||||
2. | размещение в сети "Интернет" | ||||
3. | размещение в социальных сетях | ||||
4. | размещение на информационных стендах | ||||
5. | другие виды (расшифровать) | ||||
15 | Контактные данные представителя инициативного проекта | Телефон: | |||
E-mail: |
________________
<1> В случае уменьшения численности инициативной группы дополнительно указывается наименование, дата и номер нормативного правового акта представительного органа муниципального образования, которым предоставлено данное право.
Инициаторы инициативного проекта | |||||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
".