О реализации Закона Ивановской области от 19.04.2024 N 13-ОЗ "О региональном студенческом (материнском) капитале в Ивановской области и о внесении изменения в Закон Ивановской области "О дополнительных мерах государственной поддержки семей с детьми на территории Ивановской области" и о внесении изменений в некоторые постановления Правительства Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала

В ________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала.

1. Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

2. Сведения о ребенке, на которого осуществляется ежемесячная выплата в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Дата рождения (дд.мм.гггг)

3. Сведения о представителе заявителя <*>

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата "__" _______________ 20__ г.

(подпись заявителя (представителя заявителя))