Форма
В __________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области) | |||||||||
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком | |||||||||
__________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии)) __________________________________________________________________________ 1. Статус __________________________________________________________________ (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери), ребенок - указать нужное) 2. Дата рождения ___________________________________________________________ (число, месяц, год рождения лица, являющегося владельцем сертификата) 3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________ 4. Серия и номер сертификата ________________________________________________ 5. Сертификат выдан ________________________________________________________ (кем и когда выдан) 6. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 7. Адрес места жительства ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес места жительства на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон) 8. Сведения о законном представителе (доверенном лице) ________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) 9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________________________________ (наименование, номер документа, кем и когда выдан) Прошу направить средства (часть средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком и (или) осуществление иных связанных с получением образования ребенком расходов __________________________________________________________________________ (указать вид расходов) __________________________________________________________________________ в размере ___________ руб. ______ коп. __________________________________________________________________________ (сумма прописью) Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, ____________________; (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении своего ребенка, __________________________________________________________________________; (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого (которых) возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, __________________________________________________________________________; (указать - не принималось (принималось)) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, _____________________________ __________________________________________________________________________ (указать - не принималось (принималось)) С Правилами направления средств (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком, утвержденными постановлением Правительства Ивановской области от ______________ N ________, ознакомлен(а). | |||||||||
______________________ (подпись заявителя) | |||||||||
Об ответственности за недостоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком, предупреждена (предупрежден). | |||||||||
______________________ (подпись заявителя) | |||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ | |||||||||
____________________ (дата) | _______________________ (подпись заявителя) | ||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _________________________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) | |||||||||
Принял | |||||||||
____________________________ (дата приема заявления) | ________________________ (подпись специалиста) | ||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||||||
Расписка-уведомление (извещение) | |||||||||
Заявление о распоряжении средствами (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком и документы гражданки (гражданина) __________________________________________________________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) | |||||||||
Принял | |||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | |||||||