Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный студенческий (материнский) капитал |
В __________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области) __________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии)) 1. Статус __________________________________________________________________ (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери), ребенок - указать нужное) 2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) 4. Место рождения _________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ 6. Принадлежность к гражданству _____________________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________ 8. Сведения о месте жительства ______________________________________________ (почтовый индекс, адрес места жительства на основании записи в __________________________________________________________________________ документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства __________________________________________________________________________ (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) 9. Контактный телефон ______________________________________________________ 10. Сведения о законном представителе (доверенном лице) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, контактный телефон) 11. Дата рождения законного представителя (доверенного лица) ___________________ (число, месяц, год) 12. Место рождения законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) 14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи) 15. Сведения об обучении родителей (единственного родителя) впервые по очной форме по образовательным программам среднего профессионального или высшего образования __________________________________________________________________________ 16. Прошу выдать мне сертификат на региональный студенческий (материнский) капитал в связи с рождением __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии)) Сведения о ребенке: |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Сертификат на региональный студенческий (материнский) капитал ранее ___________ __________________________________________________________________________ (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка _______________________________________ (не лишен(а), лишен(а), не ограничен(а), ограничен(а) - указать нужное) Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении ребенка, __________________________________________________________________________ (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное) Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а) __________________________________________________________________________ (подпись) | ||||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ | ||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ зарегистрированы ________________________ (регистрационный номер заявления) | ||||
Принял специалист ТУСЗН по _______________________________________________ | ||||
______________________ | __________________________________________________ | |||
(должность специалиста) | (подпись специалиста) | (расшифровка подписи специалиста) | ||
_______________________________ (дата приема заявления) | ||||
Расписка-уведомление | ||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) | ||||
________________________________ (регистрационный номер заявления) | ||||
Принял специалист ТУСЗН по _______________________________________________ | ||||
______________________ (должность специалиста) | ____________________ (подпись специалиста) | __________________________ (расшифровка подписи специалиста) | ||
_______________________________ (дата приема заявления) | ||||