Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление многодетным семьям ежемесячной денежной выплаты в Забайкальском крае"

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление многодетным семьям
ежемесячной денежной выплаты в Забайкальском крае"

Форма запроса (заявление) о предоставлении государственной услуги

В _______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

Запрос (заявление) о предоставлении многодетным семьям ежемесячной денежной выплаты в Забайкальском крае

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Регистрационный номер ________________

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ

Я, _______________________________________________________________________

Паспорт: _________________________________________________________________

зарегистрирован по адресу: __________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Прошу назначить:

Ежемесячную денежную выплату

Компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг <*>


Фамилия, имя, отчество ребенка	Степень родства

К заявлению прилагаются:


Наименование документа	Количество
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (справка о регистрации семьи в качестве многодетной).
Документ, удостоверяющий личность, с отметкой о регистрации по месту жительства в Забайкальском крае.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.
Свидетельства о рождении детей.
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание заявителя с детьми.
Документы, подтверждающие правовые основания владения
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги (квитанции и другие документы) <*>
Выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком (детьми) опеки (попечительства) в случае, если ребенок (дети) находится под опекой (попечительством).
Справка учебного заведения об обучающихся в учебном заведении по очной форме обучения детях.
Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью, заключенный с органом опеки и попечительства, в отношении детей из приемных семей.
Прочие документы.

Выплату прошу перечислять:

Кредитные организации (банк) ________, лицевой счет:

отделение связи

_____/____, номер лицевого счета

--------------------------------

<*> - для предоставления компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:

- по электронной почте ___________________________

Подтверждаю, что:

- С порядком и сроками предоставления государственных пособий я ознакомлен(а);

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок.

- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных

Заявитель:

Специалист:

Подпись _________________