О внесении изменений в приложение к постановлению администрации города Мурманска от 01.02.2012 N 173 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме" (в ред. постановлений от 16.11.2012 N 2709, от 21.01.2013 N 63, от 30.04.2013 N 952, от 27.11.2013 N 3445, от 30.04.2014 N 1244, от 29.10.2014 N 3583, от 30.06.2016 N 1938, от 06.04.2017 N 939, от 14.12.2017 N 3950, от 14.02.2018 N 389, от 04.06.2018 N 1639, от 14.08.2018 N 2582, от 25.12.2018 N 4503, от 15.04.2019 N 1364, от 27.12.2022 N 4331, от 28.08.2023 N 3037)

В

     (наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух или более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения

(указывается полный адрес: субъект

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(-и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку) (нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма, договора аренды)

(нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 2___ г. по "___" ____________ 2___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до _____ часов в рабочие _______ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ______ N ____:____

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

;

2)

;

3)

.

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___"

________________

2_____ г. ______________ ___________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"___"

________________

2_____ г. ______________ ___________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"___"

________________

2_____ г. ______________ ___________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником

------------------------------------------------------------------

     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления N

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20___ г. N ______

Расписку получил "___" ____________ 20___ г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)