ФОРМА
Штамп медицинской организации
СПРАВКА
медицинской организации, подтверждающая факт непосещения
ребенком дошкольной образовательной организации
Дана гр. _____________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
о том, что ребенок _______________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
дата рождения ребенка _____________________________________________________
не посещает дошкольную образовательную организацию.
Справка дана для представления в областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
"___" ___________ 20__ г.
Лечащий врач ___________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель
медицинской организации ___________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
"___" ___________ 20__ г.