В министерство тарифного регулирования

Воронежской области

Заявитель ___________________________________________________

(для юридического лица - наименование, местонахождение, ИНН;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, дата и место государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя и один из идентификаторов (идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения), номера телефонов, факсов, адреса электронной почты заявителя; для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, серия и номер документа, удостоверяющего личность, номер телефона, адрес электронной почты заявителя)

Респондент(ов)______________________________________________________

(наименование, местонахождение, ИНН, номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УРЕГУЛИРОВАНИИ СПОРА

Прошу урегулировать спор с _______________________________________ (наименование территориальной сетевой организации, ИНН, ее местонахождение)

связанный с применением платы за реализацию территориальной сетевой организацией мероприятий по обеспечению вывода из эксплуатации объекта по производству электрической энергии (мощности), платы за технологическое присоединение и (или) тарифных ставок, для определения величины такой платы (стандартизированных тарифных ставок)

(указать нужное)

Существо спора:

_______________________________________________________________________

(дата получения договора (проекта договора) об осуществлении

технологического присоединения к

_______________________________________________________________________

электрическим сетям и технических условий; размер платы,

указанной в договоре (проекте договора);

_______________________________________________________________________

доводы территориальной сетевой организации в обоснование размера платы)

_______________________________________________________________________

Обоснование позиции заявителя:

_______________________________________________________________________

(указать требования заявителя со ссылкой на нормативные

правовые акты Российской Федерации, Воронежской области)

_______________________________________________________________________

Настоящим документом подтверждаю, что по указанному спору в суд не обращался.

_______________________________________________________________________

(требования заявителя к респонденту со ссылкой на нормативные правовые акты Российской Федерации, а при наличии требований к нескольким респондентам - требования к каждому из них)

Результат предоставления государственной услуги прошу направить (предоставить) следующим способом

- нарочно, путем предоставления в министерстве;

- через АУ "МФЦ";

- через личный кабинет на Едином портале, Региональном портале в форме электронного документа;

- заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

- по электронной почте, указанной в настоящем заявлении.

Определения, уведомления, информацию и т.д. по административным процедурам прошу направлять (нужное подчеркнуть)

- через личный кабинет на Едином портале, Региональном портале в форме электронного документа;

- заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

- по электронной почте, указанной в настоящем заявлении.

Приложение (перечень прилагаемых документов и количество листов в каждом из них):

1. Копия договора (проекта договора) об осуществлении технологического присоединения на ___ л.;

2. Копия технических условий для присоединения к электрическим сетям на ___ л.;

3. ________________________________________________________________

"____" ________ 20_ г.

______________

(подпись)

(м.п.)

_________________________

(фамилия, инициалы)"