"Приложение N 1
к Порядку
предоставления Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы дополнительного
материального обеспечения в виде ежемесячной
денежной выплаты
Директору КУВО "УСЗН" ______________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района Воронежской области, г. Воронежа) ____________________________________________ (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН" района) ____________________________________________, (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________________ (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон) ____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) | |||||
заявление. | |||||
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: _______________ _________________________________________________________________________ (указать, кем является: Героем Социалистического Труда, Героем Труда Российской Федерации или полным кавалером ордена Трудовой Славы) Уведомление о принятом решении прошу направить _________________________________________________ Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через: 1. Структурное подразделение организации почтовой связи ______________________ _________________________________________________________________________. (указать полное наименование почтового отделения) 2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета) В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления. В случае переплаты ежемесячной денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Прилагаю следующие документы: | |||||
п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | ||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | ||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | ||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "__" ____________ 20__ года. Регистрационный номер заявления N __________________. | |||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | |||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю) | |||||
Заявление и документы гр. __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты в КУВО "УСЗН" ___________________________________________________ (наименование) | |||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | |||
".