О внесении изменений в постановление администрации городского округа город Воронеж от 30.07.2012 N 618

Председателю комиссии по комплектованию ДОО _________________________________________ района

городского округа город Воронеж от ________________

_______________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица))

проживающего по адресу: _________________________

_______________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность _______________

_______________________________________________

_______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))

Телефон: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о постановке на учет и направлении ребенка в ДОО

Прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в ДОО, а также направить на обучение с _______ 20 _____ г. в ДОО N _________ ребенка

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

проживающего по адресу: __________________________________________________.

(адрес места жительства, места фактического проживания ребенка)

При отсутствии мест для приема в указанной ДОО прошу направить на обучение в следующие по списку ДОО: N __________________ (указываются в порядке приоритета не более 2 ДОО).

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка (документа, удостоверяющего личность ребенка) ______________________________.

     (серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

Режим пребывания ребенка: кратковременного пребывания (до 5 часов в день), полного дня (10,5 - 12 часов в день), круглосуточного пребывания (нужное подчеркнуть); обучение на русском языке (языке из числа языков народов Российской Федерации ____________________________________________) (нужное подчеркнуть, вписать);

направленность дошкольной группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная (нужное подчеркнуть).

Имеется / не имеется (нужное подчеркнуть) потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

________________________________________________________________________.

(выписка из протокола ТПМПК или ЦПМПК (при наличии))

Мать ребенка: _________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Отец ребенка: _________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Контактный телефон, имейл: ____________________________________________.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости): ____________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование льготы, документ, подтверждающий льготу, регистрационный N,

дата выдачи, кем выдан)

Наличие у ребенка права преимущественного приема в ДОО, установленного частью 3.1 статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) брата и (или) сестры ребенка, обучающихся в ДОО, выбранной для приема)

"___" ______________ 20___ г.

______________________________

(подпись заявителя (законного представителя))

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить или выдать (проставляется отметка напротив одного из перечисленных способов предоставления результата)

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) и (или) Портале Воронежской области в сети Интернет

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________

выдать на бумажном носителе при личном обращении в комиссию по комплектованию ДОО __________________________________ района

выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Воронеж,

________________________________________________________________

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных.

Настоящее согласие дано мною бессрочно.

"___" __________ 20___ г.

__________________________________________

(подпись заявителя (законного представителя))